4 февраля Всемирный день борьбы с онкологическими заболеваниями

Дата обследования (день, месяц, год) ____________________________________

Ф.И.О.__________________________________________________________________  Пол_______

Дата рождения (день, месяц, год) ______________________________________   Полных лет ______

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или  в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы) 

нет

да

не знаю

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с  отделением мокроты на протяжении примерно         3-х месяцев в году?

нет

да

Бывало ли у Вас когда-либо  кровохарканье?

нет

да

Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

нет

да

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

нет

да

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

нет

да

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

нет

да

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

Нет

да

9.

Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?

нет

да

10.

Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?

нет

да

При положительном ответе на вопрос №

Необходимое дообследование

Необходимая консультация специалиста

№2, №3

Рентгенография грудной клетки

Пульмонолог

Отоларинголог

№3, №4, №8,

УЗИ органов брюшной полости

ФГС

Гастроэнтеролог

№4, №6, №7, №8

УЗИ органов брюшной полости

Колоноскопия

Гастроэнтеролог

Проктолог

№21, №22

УЗИ органов малого таза

Для мужчин ПСА

Уролог